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克东县2019年城镇职工医疗保险报销待遇宣传
时间:2019-08-02 来源:

 

克东县2019年城镇职工医疗保险报销待遇宣传单

一、职工住院报销

(一)报销标准

项 目

医疗机构级别

起付线

报销比例(政策内合规费用)

每年最高结算限额

基本医疗保险

乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医院

200

94%

10万元

二级医院

300

94%

三级医院

500

86%

大额补助医疗保险

乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医院

200

92%

27万元

二级医院

300

92%

三级医院

500

90%

(二)结算方式

1、县内定点医疗机构以及县外定点医疗机构(齐市第一医院、齐市中医院、齐市卜奎中医院、齐市附属二院、齐市建华医院、齐市结核病医院、北安农垦局医院、天津尧舜医院)持社会保障卡(一卡通)或身份证就医,出院时可直接报销。2、办理异地直接结算备案后,在全国异地直接结算平台医院凭社会保障卡(一卡通)就医,出院时可直接报销。3、未能在医院直接报销的,出院后到县医保局一楼大厅报销。

(三)医保大厅报销申报材料:1、医疗费用收据原件;2、医疗费用汇总清单;3、诊断书(急诊诊断证明);4、社会保障卡(一卡通,农行开户)或身份证、农行卡复印件;5、外伤等特殊情况需提供病历。报销时限:20个工作日。

(四)报销计算方法

基本医疗保险报销,是一个极其复杂的计算过程。即患者住院发生的医疗费(药费、手术费、化验费、材料费、检查费等费用),先对照医保医疗费报销目录,确定为甲类、乙类、丙类。甲类费用全额纳入报销比例的基数;乙类费用按比例折算后再纳入报销比例的基数;丙类费用全额自费。例如药品: 5%葡萄糖注射液是甲类;复方乳酸钠葡萄糖注射剂就是乙类;西咪替丁注射液是丙类。例如诊疗项目:普通针刺是甲类,计算机X线摄影(DR)是乙类,冷疗是丙类。此外,还需要扣除起付线和转诊先自付比例(省内转诊先自付10%、省外转诊先自付15%、异地急诊和异地长期居住备案先自付20%、自行异地就医先自付30%)。再按相应的报销比例进行计算,得出报销金额。职工报销比例和城乡居民报销比例也有很大差异。不同级别的医院、定点医院和非定点医院、齐齐哈尔市辖区内医院和辖区外医院,住院也对报销比例产生影响。所以说,医疗保险报销了多少钱绝对不是医疗费收据的钱数乘以报销比例,整个计算过程全部由电脑报销系统程序控制,工作人员把各项费用名称及金额录到电脑报销系统里,系统自动计算生成报销钱数。

 

二、职工门诊特殊慢性病报销

(一)自付比例及门诊年最高结算限额

序号

病种

自付比例

每年最高结算限额

(含自付费用)

1

脑血管意外后遗症

 

 

 

20%(乙类药品按相关政策执行)

 

3600元

2

糖尿病(合并症)

第一类6000元

第二类4000元

3

肝硬化(失代偿期)

8000元

4

各种恶性肿瘤

5000元

5

脱髓鞘病

5000元

6

帕金森氏病

4500元

7

再生障碍性贫血

第1年20000元;第2-3年10000元;第3年后不再享受待遇。

8

血友病

20000元

9

类风湿关节炎

6000元

10

原发性血小板增多症

8000元

11

真性红细胞增多症

8000元

12

骨髓纤维化

8000元

13

系统性红斑狼疮

8000元

14

心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)

4500元

15

精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍癫痫性精神障碍、强迫性神经症)

4000元

16

血管支架植入术后(一年内实施手术的

8000元,待遇期12个月。

17

白塞病

8000元

18

血管搭桥术后(一年内实施手术的)

8000元,待遇期12个月。

19

尿毒症

10%(乙类药品按相关政策执行)

10000元

20

大器官移植术后

50000元

注:表内病种中大血管支架植入术后、大器官移植术后、大血管搭桥术后、各种恶性肿瘤可随时到县医保局一楼大厅进行申报,申报材料包括病历复印件、患者本人身份证复印件。表内其他特殊慢性病病种、申报及鉴定等待市局下发文件后,统一安排。
(二)结算方式:鉴定合格参保人员,持社会保障卡(一卡通)或身份证到县域内定点医院门诊就医购药直接结算。县域外医院门诊就医购药,持医院门诊正规收据、费用清单和社会保障卡(一卡通、农行开户)复印件或身份证复印件、农行卡复印件到县医保局一楼大厅报销。随时鉴定病种享受待遇起始时间为鉴定后次月,集中鉴定病种享受待遇的起始时间为鉴定后次年一月。特殊慢性病(严重精神障碍疾病除外)全年应享受的待遇额度平均分为12个月结算,当月或当年待遇未使用完,剩余的费用不结转下个月或下年度使用。

业务咨询电话:4323507  4325189

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